Introducción
• Visión del útero aumentado de tamaño con mioma
• Veremos el uso bipolar avanzado y tijera
• Se desarrollan los 10 pasos clásicos de la histerectomía laparoscópica

Desarrollo
• Descripción de los pasos de la histerectomía
• Salpinguectomía con énfasis en evitar dañar la irrigación de los ovarios
• Ventana posterior del ligamento ancho para alejar el uréter
• Cómo el ayudante tracciona el útero , estirándolo, abduciendo su brazo derecho y llevando la pinza hacia anterior
• Disección de la hoja posterior del ligamento ancho en dirección del ligamento útero sacro esqueletizando los vasos uterinos
• Descenso vesical habitual en una paciente sin cesáreas, énfasis en como baja la vejiga
• Coagulación y selle de los vasos uterinos
• Cierre de la cúpula vaginal con tres puntos separados con PDS
• Hemostasia y revisión final

Introducción
• Visión del útero aumentado de tamaño con múltiples miomas
• Veremos el uso bipolar y tijera fundamentalmente
• Morcelación electromecánica del utero en bolsa y su posterior extraccion via vaginal
• Finalmente otro caso con un ejemplo de morcelación vaginal contenida en bolsa

Desarrollo
• Descripción de los pasos de la histerectomía (lado derecho usando bipolar y tijeras, lado izquierdo usando bipolar avanzado)
• Salpinguectomía con énfasis en evitar dañar la irrigación de los ovarios
• Ventana posterior del ligamento ancho para alejar el uréter • Cómo el ayudante tracciona el útero, estirándolo, abduciendo su brazo derecho y llevando la pinza hacia anterior
• Disección de la hoja posterior del ligamento ancho en dirección del ligamento útero sacro
• Descenso vesical habitual en paciente sin cesáreas, énfasis en como baja la vejiga
• Coagulación de uterinas y que ambas pinzas de energía esten en la visión de la cámara, suben las burbujas bajan las burbujas, abro bipolar, uso eficiente de la electrocirugia si no tengo auto stop
• Descenso parametrio anterior y posterior en cuñas (adelante, atrás y al medio)
• Colpotomía con monopolar ideal que sea con corte y quer sangre para q cicatrice, veremos otros ejemplos en casos posteriores
• Ventajas de la morcelación mecánica en bolsa
• Cierre de la cúpula vaginal con punto en angulo izquierdo y sutura barbada dos planos
• Hemostasia y revisión final
• Segundo caso morcelación vaginal, introducción de la bolsa, manejo con el apoyo del ayudante y morcelación vaginal clásica pero en bolsa

Introducción
• Caso de un útero adenomiótico en el cual se observa muy bien los pasos de un desarrollo óptimo de la histerectomía, sin embargo, también se muestra como un evento inesperado vascular puede alterar la progresión normal de la cirugía y darle cierto riesgo si no hay una buena estrategia para solucionarlo

Desarrollo
• Descripción de los pasos de la histerectomía
• Sección del redondo, disección hoja anterior y se observa la vejiga adherida y ascendida a la cicatriz de la cesárea, solo se diseca el peritoneo para un abordaje lateral posterior
• Ventana para alejar el ureter
• Coagulación y sección de utero ovarico izquierdo, se muestra el selle de la coagulación con bipolar avanzado
• Disección de hoja posterior del ligamento ancho (esqueletización de arterias uterinas)
• Coagulación y sección de ligamento redondo derecho, disección hoja anterior hasta confluir lado contralateral e identificación del cervix levantando la vejiga formando un tunel con su adherencia de cesárea
• Posteriormente se realiza abordaje por el lado izquierdo encontrando el cervix y se comienza disección de la adherencia vésico uterina en forma cuidadosa con bipolar y tijera para disminuir uso de electrocirugía
• Descenso vesical y coagulación y sección tranquila de pedículo vascular izquierdo
• Sección del utero ovarico derecho con bipolar avanzado, disección hoja posterior del ligamento ancho
• Coagulación y sección de pedículo uterino derecho
• Hasta el momento histerectomia con desarrollo de la disección impecable
• Colpotomía con monopolar modo corte, se observa una correcta distancia del pedículo uterino izquierdo y colpotomía que se está realizando de forma correcta, pero un vaso cervical cambia de forma intempestiva la buena progresión de la cirugía
• Importante es no perder la calma y utilizar las estrategias del control de sangrado (identificar el vaso sanguíneo, en este caso el ayudante mantener la calma y la óptica dentro del trocar para que la sangre no manche el campo visual y así identificar el vaso, clamparlo o comprimirlo, aspirar, identificar estructuras adyacentes como el intestino y el uréter, y coagular)
• Verificar indemnidad del ureter a través de una ureterolisis distal
• Sutura de cúpula vaginal y hemostasia final

Introducción
• Aquí veremos un caso con un mioma istmico cervical posterior de 8 cms en el cual la estrategia y la identificación ureteral bilateral es fundamental para la óptima progresión de la histerectomia y evitar una lesión ureteral

Desarrollo
• Visión del útero y mioma ístmico
• Pasos de la histerectomía clásicos
• Visualización permanente de los uréteres
• Toma, coagulación y sección de ligamentos utero ovaricos
• Disección del mioma, toma, coagulación y sección del pedículo del mioma el cual sangra pero se logra controlar de buena manera
• Esqueletización de arterias uterinas
• Punto para tracción del mioma con vicryl 1, siempre retirar la aguja para prevenir problemas
• Desarrollo del pliegue vésico uterino
• Coagulación de ambas arterias uterinas
• Colpotomía
• Estracción de pieza por vagina con bolsa
• Colporrafia
• Pexia del ovario al ligamento redondo
• Visión final

Introducción
• En este caso, empezamos a observar casos de mayor complejidad en los cuales una buena estrategia y sistematización de la técnica nos permitirá realizar la cirugía de forma óptima
• Veremos los beneficios de la energía ultrasónica y estrategias en el control del sangrado en localizaciones complejas adyacentes al ureter en un caso con endometriosis anexial izquierda de 9 cms, antecedente de anexectomia derecha y endometriosis retropcervical con compromiso intestinal superficial y la estrategia para un sangrado periureteral con coagulación bipolar, clips hemostáticos, compresión mecánica y hemostático en espuma

Desarrollo
• Drenaje, aspiración y lavado del quiste endometriósico de 9 cms
• Identificación y visualización de ureter derecho
• Liberación de adherencia fisiológica del sigmoides para ureterolisis izquierda
• Adherenciolisis de recto al anexo izquierdo con bisturí ultrasónico
• Adherenciolisis de recto al anexo izquierdo con Hook monopolar para disminuir dispersión de energía y daño colateral al intestino
• Tracción y contratracción para ureterolisis izquierda, disección de adherencia rectal a retrocervix por lateral hacia medial con hook para finalmente liberarlo con tijera fría y así no tener daño térmico intestinal
• Pasos habituales de de la histerectomía pero siempre identificando los uréteres
• Anexectomía izquierda del endometrioma de gran tamaño para tener mejor exposición, se coloca en bolsa endoscópica y amarra para que no se salga
• Disección derecha de ligamento ancho, hoja anterior y posterior, coagulación y sección de pediculo uterino con energía bipolar y ultrasónica, disección en cuña de parametrios
• Colpotomía y colporrafia habitual sin embargo se observa sangrado periureteral izquierdo a nivel del cruce de la arteria uterina izquierda
• Estrategias para el control de sangrado periureteral, coagulación bipolar, clips y finalmente compresión y hemostático en espuma
• Visión final

Introducción
• Podemos apreciar el caso de una paciente con antecedentes de anexectomía derecha por endometriosis anexial ipsilateral asociada a una reseccion de ciego, en el cual la anatomía está alterada y cuya estrategia es la identificación constante de los uréteres
• Para esto, la tecnología de tinción del uroepitelio por vía cistoscópica con de verde indocianina y el uso de filtro óptico adecuado, nos permite realizar esta acción revelando la anatomía distorsionada del uréter y prevenir su daño durante la disección

Desarrollo
• Descripción de la anatomía
• Identificación de ambos uréteres con verde de indocianina
• Pasos de histerectomía por lado izquierdo (ventana, drenaje de endometrioma y progresión con visulización del uréter en fosa ovárica, utero ovarico izquierdo, diseccion hoja posterior, descenso vesical
• Se observa vejiga con verde indocianina
• Coagulación y sección de uterina izquierda
• Lado derecho: identificación del ureter con verde mostrando la distorsión y adherencia al utero de éste en relación al nódulo en anexo operado previamente
• Se observa el nódulo adherido a la serosa ureteral, justo en relación al cruce con la arteria uterina
• Disección ureteral para separar ureter del nódulo
• Separación del nódulo usando tijera, coagulación sección utero sacros
• Quistectomía por stripping (ventajas y desventajas)
• Cierre del ovario
• Copotomía y colporrafia
• Revisión final identificando integridad de ambos uréteres

Introducción
• En este caso se observa el abordaje de la histerectomía con adherencia severa de la vejiga al útero secundaria a sus cesáreas y la implantación del nódulo endometriósico en el techo vesical
• Veremos los pasos de la histerectomía de forma abreviada, para visualizar la adherenciolisis vesical por lateral y central, la cistoscopía, resección del nódulo vesical y la cistorrafia con sutura barbada

Desarrollo
• Se observa el útero de aspecto adenomiótico, donde el nódulo vesical de la cicatriz de cesárea podría pasar inadvertido si no hay un diagnóstico previo
• Pasos habituales de la histerectomía
• Disección por lateral de ambos lados de la vejiga dado la adherencia severa por sus cesáreas y el nódulo
• Descenso de la vejiga con la consecuente desarrollo de la histerectomía en forma clásica, colpotomía y colporrafia
• Una vez terminada la histerectomía se identifica el nódulo con cistoscopía y se comienza la liberación lateral (fosas paravesicales) y anterior de la vejiga
• Cistostomía y resección del nódulo, cistorrafia con sutura barbada
• Peritonización parcial de la cistorrafia

Introducción
• En este caso se realizará una histerectomía en una pelvis congelada con adhrencias muy severas, en que cuesta identificar el útero y los anexos. Aquí es donde cobra relevancia el orden sistematizado para realizar la disección y poder encontrar los planos adecuados para la disección y posterior histerectomía. La adherencia vesical es muy firme por lo que se realiza una cistostomía accidental la cual se cierra. También se recalcan con colores las relaciones anatómicas del uréter con el infundíbulopelvico y espacios pelvianos avasculares como las fosas paravesicales y pararrectales. Finalmente se logra realizar la histerectomía de forma exitosa. En un segundo tiempo, que no se muestra, se realiza una resección intestinal segmentaria

Desarrollo
• Visión de la pelvis (no se visualiza el útero por adherencias y cuesta identificar los anexos)
• Partimos por lo conocido con sección de ambos ligamentos redondos
• Identificación de ambos uréteres y liberación de la adherencia fisiológica
• Coagulación del ligamento infudíbulo pélvico izquierdo con visión del ureter y relación entre ambos
• Separación del recto y liberación del fondo de saco de Douglas
• Descenso vesical y lesión advertida de la misma
• Introducción del colpótomo para descender la vejiga aún más
• Cistorrafia
• Colpotomía
• Sección de nódulo vaginal
• Colporrafia
• Prueba vesical y posterior resección segmentaria

Introducción
• Aquí observamos un caso muy complejo de endometriosis severa con nódulo retrocervical, rectal y vesical. El nódulo de la vejiga estaba adherido cercano al meato ureteral derecho. Se observa el compromiso parametrial de ambos ureteres y el tejido fibroso que los rodea. Además se observa la disección recto vaginal con compromiso muscular y seroso del recto
• El nódulo vesical finalmente se lograr resecar sin comprometer el uréter derecho gracias a la disección completa de éste

Desarrollo
• Visión de la pelvis, liberación del anexo izquierdo y aspiración del líquido achocolatado
• Sección de ligamento redondo izquierdo y disección del ligamento ancho hoja anterior, se observa la vejiga muy ascendida
• Quistectomía ovarica izquierda, suspensión de anexo izquierdo con lanceta con nylon para mejorar exposición
• Ureterolisis izquierda y apertura de fosa pararectal izquierda • Disección del nódulo retrocervical con hook monopolar
• Salpingectomía y sección de útero ovárico izquierdo
• Mismo procedimiento a la derecha, con sección del ligamento redondo derecho
• Ureterolisis derecha, separación del nódulo parametrial del uréter, liberación de la vejiga con disección con aproximación lateral hasta encontrar el cervix
• Salpingectomía derecha y sección utero ovarico derecho y suspensión ovario derecho con lanceta y nylon
• Resección del nodulo parametrial izquierdo liberando el ureter izquierdo logrando distancia segura (cuidado con el plexo hipogástrico inferior)
• Ureterolisis derecha hasta canal ureterico derecho
• Disección fosa pararectal derecha, shaving y liberación del fondo de saco de Douglas
• Rectoscopia y sutura intestinal de refuerzo seromuscular
• Coagulación y sección de ambas uterinas
• Disección de ambas fosas paravesicales y anterior para
extracción de nódulo vesical y cistorrafia en dos planos
• Colpotomía
• Colporrafia y colocación de drenaje

Introducción
• Se muestra un video de una colporrafia en tiempo real, con énfasis en la coagulación dirigida hacia los vaso sangrantes importantes para no alterar la cicatrizacion posterior. Se observa el punto de anclaje del ángulo izquierdo para mejorar la exposición y luego la colporrafia con sutura barbada en dos planos

Desarrollo
• Importancia de no coagular todo el lecho de la colpotomía sólo de forma dirigida
• Punto de tracción en el ángulo para mejorar la exposición
• Nudo extracorpóreo
• Importancia de la sutura barbada en colporrafia con buena toma de la mucosa vaginal
• Importancia del doble plano en colporrafia